Medizinische Blutegel, Physiotherapie und gruppenspezifische Bewegungsprogramme (Veröffentlichung in der COMED 4/2013)

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Die therapeutischen Möglichkeiten eines integrierten Konzepts mit medizinischer Blutegelbehandlung, physiothertapeutischen Maßnahmen und gruppenspezifischen Bewegungsprogrammen, enfalten in dieser Kombination ein hohes Potenzial, dem Arthrosepatienten über lange Zeit hinweg die Lebensqualität zur erhalten. Der Artikel berichtet über die Erfahrung mit dem integrierten Konzept in einer Praxis.

Ein integrierter Ansatz zur Arthrose-Behandlung Susanne Grunwald und Dr. Detlev Koeppen Arthrosen sind weltweit die häufigste Gelenkerkrankung [Engelhardt 2003]. In Deutschland liegt die Häufigkeit einer durch objektivierte Abnutzungs- erscheinungen und Schmerz-Sympto- matik definierten Gonarthrose bei der Altersgruppe über 55 Jahren zwischen 5 und 15 % [Gesundheit in Deutsch- land 2006].

Von der Deutschen Arthro- se-Hilfe wird ein Prävalenz-Wert von 6 % der Bevölkerung (5 Millionen Pati- enten) angegeben [Deutsche Arthrose- Hilfe 2013]. Nach einer Schätzung des Statistischen Bundesamts weisen 10 bis 20 % der deutschen Bevölkerung im sechsten Lebensjahrzehnt röntgenologische Zeichen einer Knie oder Hüftgelenksarthrose auf, wobei etwa die Hälfte unter Schmerzen leidet. In der Generation der über 70-jährigen liegen bei 80 % degenerativ-arthroti- sche Gelenkveränderungen vor. In einer Befragung unter 60.000 Mitgliedern der Deutschen Arthrose-Hilfe zeigte sich, dass Arthrosen an Knie, Hüfte und Händen am häufigsten sind. Subjektive Beschwerden Die zentrale Problematik der Arthrose äußert sich für den Patienten in der Schmer- zwahrnehmung, die zur Reduzierung von Bewegung veranlasst. In der Folge schränkt dies die Bewegungsfähigkeit der betroffen Gelenke ein und führt zu Muskelabbau, der die Gelenkproblematik weiter verschärft.

Bei Einnahme von Me- dikamenten (insbesondere schmerz- und entzündungshemmende Arzneimittel) kommt es zudem häufig zu unerwünschten Nebenwirkungen. Diagnostik und potenzielle Ziel- stellung der Therapiemaßnahmen Für die Diagnosestellung Arthrose reicht das Vorliegen von Gelenkschmerzen nicht aus. Röntgenaufnahmen und charakteris- tische Beschwerden bei der Gelenkbewe- gung vervollständigen den Befund. Ein auffälliger Röntgenbefund allein ist aber nicht notwendigerweise gleichbedeutend mit einer behandlungsbedürftigen Arthrose [Gesundheit in Deutschland 2006].

Eine ursächliche Heilung der degenera- tiven Erkrankung ist derzeit noch nicht möglich, so dass die symptomatische Behandlung zur Wiederherstellung von Schmerzfreiheit und Beweglichkeit im Vordergrund steht, um den Patienten im Teufelskreis der Arthrose-Erkrankung die verlorene Lebensqualität zurückzugeben. Diesem Ziel kann weitestgehend ein auf die verschiedenen Symptome gerichteter integrierter Ansatz unterschiedlicher Therapierichtungen gerecht werden. Er wird im Folgenden vorgestellt. Ziel eines integrierten Behandlungskon- zeptes ist es, einzelne therapeutische Maßnahmen mit ihren jeweiligen Er- folgspotenzialen zu kombinieren und auf die persönliche Situation des Patienten individuell abzustimmen. Dabei ist es von zentraler Bedeutung, dass der Pati- ent eine dauerhafte Verbesserung seiner Abb. 1: Medizinischer Blutegel (Bild: Biebertaler Blutegelzucht GmbH) Erkrankungssituation erlebt und für die Erhaltung dieses Zustandes zur persönli- chen Mitwirkung motiviert wird. Bei Arthrose-Patienten bietet sich die Kombination dreier Therapiefelder an: 1. Schmerzbehandlung mit medizinischen Blutegeln 2. Physiotherapeutische Maßnahmen zur Wiederherstellung der potenziellen Be- wegungsfähigkeit der Gelenke 3. Bewegungsübungen in Gruppenthera- pie als gemeinschaftliches Erlebnis zur Rückgewinnung der Freude an Bewe- gung und Schulung der Möglichkeiten eines persönlichen Bewegungsübungs- programms Blutegeltherapie: Langzeitwir- kung gegen den Arthroseschmerz Als wirksame Alternative in der medikamentösen Schmerzbehandlung bei Arthrose hat sich seit einigen Jahrzehnten die Therapie mit medizinischen Blutegeln erwiesen. Tab. 1: Dreistufiges Therapiekonzept zur Durchführung einer fachgerechten Blutegeltherapie mit starken Arthroseschmerzen, die auf die Opioid-Therapie mit ausgeprägten Nebenwirkungen reagierte. Erst nach ei- ner Blutegelsitzung war eine deutliche Schmerzlinderung zu erkennen, so dass mit der täglichen physiotherapeutischen Mobilisierung der Patientin begonnen werden konnte. Im Verlauf der folgenden integrierten Schmerzbehandlung und Mo- bilisierungstherapie waren weitere we- sentliche Fortschritte erkennbar. Einsatz von medizinischen Blutegeln im integrierten Therapieansatz.

Behandlung der Arthrose essentielle schmerzlindern- de, entzündungshemmende und durchblu- tungsfördernde lokale Wirkung. Klinische Daten zur Blutegeltherapie bei Arthrose Die Behandlung von Arthrosen mit me- dizinischen Blutegeln hat sich in den letzten Jahren zu einem gut unter- suchten Indika-tionsfeld entwickelt. So zeigte sich bei 32 Patientinnen mit Daumensattelgelenk Arthrose eine stär- kere therapeutische Wirkung der Blute- gelanwendung im Vergleich zur Schmerzmedikation Diclofenac [Michalsen et al. 2008]. Hierbei wurde die einmalige Blut- egeltherapie-Sitzung mit der zweimal täglichen Applikation von Diclofenac- Gel verglichen. Im Verlauf der zweimonatigen Beobachtungsdauer zeigten sich durchgängig signifikant stärkere Besse- rungen bei Schmerz und Bewegung in der Blutegeltherapiegruppe. Analoge Ergebnisse ergaben sich bei der Blutegelbehandlung der Knie-Arthrose: In einer Reihe von klinischen Studien erwies sich die Blutegeltherapie im Vergleich zu Standard und inaktiver Kontrolle als überlegen bei der Reduktion der Schmer- zen und Verbesserung der Beweglichkeit [Andereya et al. 2008, Kumar & Prakash 2011, Kumar & Prakash 2012, Michalsen et al. 2003, Stange et al. 2012, Zaidi et al. 2009]. Ein wichtiges Ergebnis dieser Studien ist, dass in der Regel bereits die einmalige Blutegelbehandlung ausreicht, um lang- fristig Schmerzreduktion und verbesserte Mobilität zu erreichen.

Im Rahmen einer Beobachtungsstudie der Kliniken Essen-Mitte berichtete die Hälfte von 400 Gonarthrosepatienten, dass nach einmaliger Blutegelbehandlung die posi- tive Wirkung und der reduzierte Schmerz- mittelgebrauch über einen Zeitraum von 6 bis über 12 Monaten anhielt [Michalsen & Roth 2012]. Die bisherigen klinischen Studien und Do- kumentationen beschränken sich auf die Untersuchung der Wirksamkeit der Blut- egeltherapie als alleinige Intervention. Weitere Verbesserungen des Behandlungs- erfolgs durch ein integriertes therapeuti- sches Konzept werden in Fallbeschreibun- gen angesprochen. So berichten Teut & Warning (2008) von einer Alterspatientin Das zentrale Ziel der medikamentösen Be- handlung der Arthrose mit medizinischen Blutegeln liegt in der Schmerzreduzierung der betroffenen Gelenke. Das damit verbundene Erlebnis der Schmerzreduktion erleichtert dem Pa- tienten die aktive Mitwirkung an den ergänzenden Programmen zur Wieder- herstellung der Beweglichkeit und dem Muskelaufbau zur Entlastung der Gelenke und damit zur Vermeidung weiterer Gelenkschädigungen. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Arthrose und der indi- viduellen Schmerzwahrnehmung sind für den Erfolg der Behandlung in der Regel ein bis drei Blutegelsitzungen im Zeit- raum von insgesamt ca. fünf Wochen er- forderlich. Nach der ersten Blutegelbehandlung soll- te bei einem normalen Heilungsverlauf die zweite Blutegeltherapie nach ein bis zwei Wochen erfolgen.

Die Therapie kurz nach der Erstbehandlung hat den Vorteil, dass das Gewebe noch entstaut ist und die Wirkstoffe des Blutegelsekrets auf tiefer gelegene Strukturen im Gelenk ein- wirken können, so dass der Stoffwechsel im und um das Gelenk intensiviert wird (Verbesserung des Zell-Milieu-Systems). Die Erfolge der Blutegeltherapie bei Arth- roseschmerzen treten in vielen Fällen be- reits ein bis drei Tage nach der Therapie auf, in einigen Fällen aber auch erst in einem Zeitraum von drei Wochen infolge der Sekundäreffekte durch verbesserte Stoffwechselprozesse und der Aktivierung der Selbstheilungskräfte. Die Patienten unserer Praxis berichten in diesen Fällen, dass sie in den ersten zwei bis drei Wo- chen nach der Therapie noch Schmerzen hatten, die dann nach ca. drei Wochen nachgelassen haben. Aufgrund dieser Erfahrungen empfehlen wir vor einer dritten Behandlung (soweit erforderlich) eine Pause von drei Wochen. lungskonzeptes, können aber durch the- rapeutisches Handeln für den Patienten minimiert werden. So wird die obligato- rische Nachblutung, die bei der Erstbe- handlung am stärksten ausgeprägt ist und in den Folgesitzungen (auch nach längeren behandlungsfreien Zeiträumen) abnimmt, allgemein vom Patienten als gewöhnungsbedürftig wahrgenommen, kann aber durch einen entsprechenden Verband mit ausreichend saugfähigem Material meist bis zum Verbandswechsel am Folgetag routiniert versorgt werden. Damit sich der Patient im Falle eines möglichen Durchblutens des Verbandes gut selbst helfen kann, geben wir ihm vorsorglich Material für einen Verbands- wechsel mit. Bereits bei der Nachsorge am Folgetag Susanne Grunwald Physiotherapeutin, Heilpraktikerin, Sport – und Bewegungspädagogin, seit 2010 in eigener Praxis in Florstadt-Staden. Kontakt: [email protected] www.grunwald.cc Abb. 2: Blutegel mit Lymph-Taping am Knie Bei kleineren Gelenken beugt die Be- handlungspause darüber hinaus durch die weitgehende Abheilung der Wunden aus Vorbehandlungen einer Gewebeverhär- tung im Bereich der Bissstellen vor. Behandlungsrichtlinien Zur fachgerechten Blutegeltherapie ge- hört ein dreistufiges Konzept mit Vorsorge, Behandlung und Nachsorge. Die strik- te Einhaltung dieses Konzeptes hat sich durch die Vermeidung weitgehender Miss- verständnisse von Patient und Therapeut in über hundert Blutegelbehandlungen in unserer Praxis bewährt. Die Tabelle 1 zeigt die wichtigsten Punkte dieses Kon- zeptes. Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen Nachwirkungen der Blutegeltherapie sind ein natürlicher Bestandteil des Behand- wird in der Regel bei flächiger Rötung und / oder Schwellung über die Bissstel- len hinaus sichtbar, ob sich beim Pati- ent stärkere Nachwirkungen einstellen könnten. Vorrangig treten diese Effekte bei Behandlungen an den Extremitä- ten, insbesondere bei Behandlungen der Hand-, Finger- und Fußgelenk-Arthrose auf. Ein Grund für diese Reaktionen kön- nen Lymphstauungen in diesen Bereichen sein. Bei Patienten, bei denen im Vorfeld ein erhöhtes Potenzial für Lymphstauungen bekannt ist, schalten wir der Blutegelthe- rapie eine Lymphmassage oder ein Lymph- tape (Abb. 2) vor. Ist die Reaktion bereits eingetreten, können Antiallergika helfen, die Nach- wirkungen zu reduzieren und rascher abklingen zu lassen. Neben den allergiformen Reaktionen sind in der Litera- tur auch Einzelfälle mit mutmaßlichen Allergie-Reaktionen auf Blutegeltherapie beschrieben [Beer et al. 2005, Karadag et al. 2011]. Indikationsstellungen der Arthrosetherapie mit Blutegeln In der Tabelle 2 sind die möglichen Arth- roseindikationen und die Behandlung mit medizinischen Blutegeln gelistet.

Physiotherapie zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit Physiotherapeutische Maßnahmen sol- len auf degenerative Prozesse im Gelenk einwirken, um die damit verbundene Funktionseinschränkung zu verbessern. Es werden Behandlungsmöglichkeiten der Physiotherapie für Arthrose, die im Einzelnen auf die spezifische Schmerz- und Bewegungsproblematik des Patienten abgestimmt werden müssen, gezeigt: Hat der Patient nach erfolgreicher Schmerzbehandlung mit der Blutegelthe- rapie und den individuellen Maßnahmen der Physiotherapie die akute Phase über- wunden, sind weitere Maßnahmen zur Erhaltung des erreichten Gesundheitszustandes.

Indikationen für die Blutegeltherapie mit entsprechenden Anwendungsempfehlungen Indikation Anzahl Blutegel / Egelgröße Behandlungshinweise Hand, Finger, Ellenbogen und Fußgelenk Zwei bis drei kleine bis mittelgroße Egel direkt auf das schmerzhafte Gelenk Kleinere Gelenke benötigen weniger Blutegel, aber bei Setzen von nur einem bis drei Egeln steigt das Risiko von Nachwirkungen (das Setzen von weniger als vier Egeln erhöht allgemein die Lymph- staugefahr, hier ist bei der Nachsorge besondere Sorgfalt erforderlich). Knie, Sprunggelenk, Schulter, Wirbelsäule Drei bis fünf mittelgroße Egel um das schmerzhafte Gelenk, nahe am Gelenkspalt Rechts und links neben den schmerzhaften Wirbelkörper Hüfte Fünf mittelgroße bis große auf schmerzhafte Muskulatur um das Hüftgelenk Die Größe der Hüftmuskulatur (bei adipösen Patienten zusätzlich die vermehrten Fettzellen) verhindert meist das unmittelbare Eindringen der Wirkstoffe in den Gelenkbereich. Deswegen in der Regel nur Behandlung von Hüftgelenksarthrose bedingten Muskelverhärtungen möglich.

Die Möglichkeiten der Physiotherapie bei Arthrose Dr. Detlev Koeppen Mehr als 20 Jahre Erfahrung im Pharma- bereich (klinische Forschung). Berater der Biebertaler Blutegelzucht GmbH. Kontakt: Pharma Consulting Frankfurt [email protected] standes möglich. Eine qualifizierte phy- siotherapeutische Maßnahme für Arthro- sepatienten beinhaltet ein individuelles Trainingsprogramm für den häuslichen Alltag. Bewegungsübungen in Gruppentherapie Oft fällt es Arthrosepatienten aus eige- nem Antrieb schwer, den erzielten Erfolg längerfristig durch regelmäßige Bewe- gung aufrechtzuerhalten.

Eine qualifizierte Gymnastik in der Gruppe kann über die entstehenden gruppendyna- mischen Prozesse zur erforderlichen Diszi- plin beitragen. Hier haben sich insbesondere folgende Bewegungsprogramme als besonders geeignet erwiesen: Wassergymnastik / Aqua-Fitness / Aqua-Jogging / Aqua- Spinning, Nordic Walking, Rücken- / Knieschule, Wirbelsäulengymnastik, Yoga, Fit im Alter. Die Krankenkasse unterstützt die Teilnahme an geprüften Programmen. Wir empfehlen den Patienten, ihr Kurs- und individuelles Trainingsprogramm dauerhaft fortzusetzen und im Falle des erneuten Auftretens der Arthroseschmer- zen wieder zur medizinischen Blutegel- therapie zu kommen. Fallbeispiel Patientin S., 73 Jahre, 162 cm, 74 kg, ist sportlich aktiv und in einem guten allge- meinen Gesundheitszustand. Aufgrund eines Lymphödems ist Frau S. seit 1995 mit Lymphdrainage in Behand- lung (seit 2010 in unserer Praxis). Parallel dazu behandeln wir physiotherapeutisch in regelmäßigen Abständen die arthroti- sche Schulter und beide Knie. Die Gonarthrose wurde vor ca. 20 Jahren in einer orthopädischen Praxis diagnosti- ziert mit der Empfehlung, sich regelmäßig zu bewegen. Ihr aktuelles wöchentliches Bewegungsprogramm beinhaltet Schwim- men (ein- bis zweimal), Tennis (zwei- bis dreimal), täglich Spaziergänge mit dem Hund und Fahrradfahren. Einmal jährlich nimmt Frau S. an einem Wirbelsäulenkurs in unserer Praxis teil. Sie berichtet, dass es ihr nach sportlicher Betätigung (auch unter Arthroseschmerzen) meistens bes- ser geht. Einmal wöchentlich wird die Arthrose in beiden Knien von uns physiotherapeu- tisch mit Übungen zur Erhaltung der Be- weglichkeit und Dehnungsfähigkeit, Kräf- tigung des Musculus Quatriceps femoris sowie Koordinations- / Gleichgewichts- übungen behandelt. Bei Schmerzen erhält sie zusätzlich TENS-Strom, bei muskulären Schmerzen Massage. In Ausnahmefällen nimmt Frau S. zusätzlich vorübergehend ein Schmerzmittel ein. Seit Anfang 2012 litt Frau S. im Rahmen eines schleichenden Prozesses immer häufiger und intensiver an Arthrose- schmerzen, welche unter Physiotherapie nicht besser wurden. Nachdem es zu ei- nem Dauerschmerz mit Schwellung um das rechte Knie gekommen war, hatte sich Frau S. erneut beim Orthopäden vor- gestellt. Die Röntgenuntersuchung führte zu der Diagnose Gonarthrose (Grad III- IV) und Innenmeniskus-Hinterhornläsion. Empfohlen wurde eine Kniegelenksarthro- skopie. Frau S. wollte diese Untersuchung vor dem Hintergrund der potenziellen Nebenwirkungen möglichst vermeiden. Als Alternative boten wir ihr im Mai 2012 eine Blutegeltherapie an.

Nach zwei Behandlungen (aufgrund des Lymphödems mit einem Lymphtape, zur Vorbeugung eines Lymphstaus) im Verlauf von zwei Wochen konnte sie ihr Sport- und Be- wegungsprogramm wieder schmerzfrei aufnehmen. Nach wieder zunehmenden Schmerzen hat sich Frau S. im Januar 2013 erneut einer Blutegeltherapie un- terzogen. Auch in diesem Fall gingen die Schmerzen innerhalb einer Woche soweit zurück, dass sie wieder umfassend aktiv werden konnte. Bei dieser Patientin hat – trotz altersbedingter Zunahme der Beschwerden – das integrierte Konzept von medikamentösen (Blutegeltherapie), physio-, und grup- pentherapeutischen Maßnahmen massiv zur Erhaltung der Lebensqualität beige- tragen. Fazit Arthrosebehandlungen haben das Ziel, dem Patienten zu einer möglichst hohen Lebensqualität zu verhelfen, denn er wird durch die alterungsbedingte Zunahme der degenerativen Prozesse im Gelenk durch die Behandlung nicht dauerhaft symp- tomfrei. Die therapeutischen Möglichkeiten ei- nes integrierten Konzepts mit medizini- scher Blutegelbehandlung, physiothe- rapeutischen Maßnahmen und gruppenspezifischen Bewegungsprogrammen, entfalten in dieser Kombination ein ho- hes Potenzial, dem Arthrosepatienten über eine lange Zeit hinweg die Lebens- qualität zu erhalten. Literaturhinweise Die Literaturliste kann bei Bedarf bei den Autoren angefordert werden.

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